Auktorisationsansökan

Auktorisationsansökan 

Skickas till:

KAM, c/o Wallin, Tosterö Bråtorp 2,
645 93 Strängnäs

   efter påskrift från yrkesförbundets utbildningsansvariga

Sökandes namn ………………………………………………………………………………..…

(bifoga gärna visitkort)

Adress…………………………………………………………………..              Personnr: …………………………….

 

Postnummer………………… Ort……………………….………….        Tfn: ….…………………………

 

Företagsnamn:……………………………………………………………..   Tfn. företag: ………………………..

Företagets adress: …………………………………………………………………………………………………………
Postnummer………………… Ort……………………….………….mejladress: ….…………………….

Medborgarskap:………………………..………………….…..             Hemsida:………………………………

 

Tillhör förbund: …………………………………………………………………………………..
(Om förbundet ej är medlem i KAM bifoga även adress, tel, e-post samt ordförandes namn och telefon)

Bilaga nr:  ……………………

Yrkesverksam fr.o.m. år……………….……. Bifogat registreringsbevis Bilaga nr: ……………

Ansvarsförsäkring (bolag):…………………………………………….…  Kopia bilaga nr:……………..

Basmedicinsk utbildning – bilaga/or nr: …………………………………………………….. ……

Terapi/specialistutbildning – bilaga/or nr …………………………………………………………..

Obs! Specifikation, se sid 2

 

Ifylles av auktorisationsrådet

Bedömning och kommentarer från Auktorisationsrådet:

Sökandes basmedicinska kunskaper beräknas ej uppnå motsvarande 30 högskolepoäng     …….……

”                 ”                   ”              ”       värda motsvarande minst 30 högskolepoäng  ………….

”                  ”                   ”              ”           ”            ”                ”    60 högskolepoäng   …………

 

AUKTORISATIONSRÅDETS BESLUT

 

…………….   Godkänd.                           ………………..  Ej Godkänd

 

Kommentar: ………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………..

 

Ort och datum för auktorisationsrådets sammanträde: ………………………………………………..

 

…………………………………………………….    …………………………………………………

Medicinskt sakkunnig i auktorisationsrådet i KAM    Ordförande i auktorisationsrådet

SÖKANDES BASMEDICINSKA UTBILDNING

verifierat med kopior på betyg från skolor enligt nedan:

 

Namn på skola:
Plats:
Färdig år:

Bilaga:

 

Ev. yrkesbeteckninge leg. sjuksköterska, undersköterska, veterinär eller liknande):

SÖKANDES TERAPI-/SPECIALTISTUTBILDNING

verifierat med kopior på betyg från skolor enligt nedan:

Namn på skola:
Plats:
Färdig år:

Bilaga:

Yrkesbeteckning…………………………………………………………………………………

 

Arbetar huvudsakligen med:…………………………………………………………………….
Datum …………………………   Sökandes namnteckning……………………………

 

Bifoga även ansökan till kvalitetssäkring

Ifylles endast av specialistförbundets utbildningsansvarige

 

Härmed intygas att den sökande ovan är medlem i förbundet och har:

 

Godkänd specialistutbildning för KAM:s auktorisation   …………..
Ej godkänd ……………..

 

Kommentar: ……………………………………………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

Ort och datum:                                                         Underskrift av specialistförbundets utbildningsansvarige:

 

……………………………………………….         ……………………………………………………………..

 

Förbund:  …………………………………….         Namnförtydligande ………………………………………

Blankett Auktorisation december 2016