| Auktorisationsansökan
Skickas till: KAM, c/o Wallin, Tosterö Bråtorp 2, efter påskrift från yrkesförbundets utbildningsansvariga |
Sökandes namn ………………………………………………………………………………..…
(bifoga gärna visitkort)
Adress………………………………………………………………….. Personnr: …………………………….
Postnummer………………… Ort……………………….…………. Tfn: ….…………………………
Företagsnamn:…………………………………………………………….. Tfn. företag: ………………………..
Företagets adress: …………………………………………………………………………………………………………
Postnummer………………… Ort……………………….………….mejladress: ….…………………….
Medborgarskap:………………………..………………….….. Hemsida:………………………………
Tillhör förbund: …………………………………………………………………………………..
(Om förbundet ej är medlem i KAM bifoga även adress, tel, e-post samt ordförandes namn och telefon)
Bilaga nr: ……………………
Yrkesverksam fr.o.m. år……………….……. Bifogat registreringsbevis Bilaga nr: ……………
Ansvarsförsäkring (bolag):…………………………………………….… Kopia bilaga nr:……………..
Basmedicinsk utbildning – bilaga/or nr: …………………………………………………….. ……
Terapi/specialistutbildning – bilaga/or nr …………………………………………………………..
Obs! Specifikation, se sid 2
Ifylles av auktorisationsrådet
Bedömning och kommentarer från Auktorisationsrådet:
Sökandes basmedicinska kunskaper beräknas ej uppnå motsvarande 30 högskolepoäng …….……
” ” ” ” värda motsvarande minst 30 högskolepoäng ………….
” ” ” ” ” ” ” 60 högskolepoäng …………
AUKTORISATIONSRÅDETS BESLUT
……………. Godkänd. ……………….. Ej Godkänd
Kommentar: ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
Ort och datum för auktorisationsrådets sammanträde: ………………………………………………..
……………………………………………………. …………………………………………………
Medicinskt sakkunnig i auktorisationsrådet i KAM Ordförande i auktorisationsrådet
SÖKANDES BASMEDICINSKA UTBILDNING
verifierat med kopior på betyg från skolor enligt nedan:
Namn på skola:
Plats:
Färdig år:
Bilaga:
Ev. yrkesbeteckninge leg. sjuksköterska, undersköterska, veterinär eller liknande):
SÖKANDES TERAPI-/SPECIALTISTUTBILDNING
verifierat med kopior på betyg från skolor enligt nedan:
Namn på skola:
Plats:
Färdig år:
Bilaga:
Yrkesbeteckning…………………………………………………………………………………
Arbetar huvudsakligen med:…………………………………………………………………….
Datum ………………………… Sökandes namnteckning……………………………
Bifoga även ansökan till kvalitetssäkring
Ifylles endast av specialistförbundets utbildningsansvarige
Härmed intygas att den sökande ovan är medlem i förbundet och har:
Godkänd specialistutbildning för KAM:s auktorisation …………..
Ej godkänd ……………..
Kommentar: ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Ort och datum: Underskrift av specialistförbundets utbildningsansvarige:
………………………………………………. ……………………………………………………………..
Förbund: ……………………………………. Namnförtydligande ………………………………………
Blankett Auktorisation december 2016